降糖药物“联合作战”强于“单打独斗”

2型糖尿病是一种进展性疾病。随着糖尿病病程延长，患者胰岛B细胞功能进行性衰退，单用一种口服降糖药很难使血糖控制达标；再者，导致高血糖的病理机制众多，而任何一种口服降糖药的作用机制都是有限的，因此，联合治疗实属必要。

长期单一用药的弊端

传统的2型糖尿病阶梯治疗模式是首先进行生活方式的调整，之后开始口服降糖药物治疗。开始时口服一种降糖药，然后缓慢加大剂量，如果药量增至最大，血糖控制仍不满意，再加用第二种降糖药。只有当患者血糖长期居高不下或出现严重并发症时，才会考虑启动胰岛素治疗。这种传统的按部就班式的诊疗模式不利于患者血糖及早控制达标，不利于保护胰岛B细胞功能，不利于阻止慢性并发症的发生发展。因此，目前国内外一致推荐2 型糖尿病患者应尽早联合口服降糖药治疗。

口服药联合应用的益处

1.可以取长补短，更好地适应患者多变的病情；  

2.可以减少单药用量，降低因药物用量过大导致的药物不良反应；

3.有利于长期平稳控制血糖，  减少、延缓并发症的发生发展；

4.减轻胰岛素抵抗，保护残存的胰岛B细胞功能。

口服降糖药联合使用的原则

1.尽早联合：单一用药2～3周，剂量优化至次大量，血糖依然控制不佳，即应联合用药。不要等到单一药物达最大剂量仍无效时再考虑联合用药。如病情需要（糖化血红蛋白水平较高等），也可起始即联合用药。

2.合理联合： 选择联合治疗的药物时， 应遵循“ 降糖机制互补”“基础血糖、餐后血糖控制互补”等原则，并结合患者的具体情况，个体化地制定联合治疗方案。避免作用机制相同的同类药物联用（如优降糖联合美吡哒，前者是格列本脲，后者是格列吡嗪缓释片，都属于磺脲类药物）。同类降糖药联用导致药物不良反应发生的可能性大大增加，而不同降糖机制药物的联用却可以取长补短，产生更好的降糖效果。而且由于药物剂量的减少，药物不良反应的发生也大大减少。

3.种类勿多：一般联合应用2种药物，必要时可联用3种药物，尽量避免联用4种及以上药物；

4.剂量勿大：一般以不超过次大剂量为宜。

此外，口服降糖药联合使用时还要考虑患者的经济承受能力。  

推荐的联用方案

目前临床上常用的口服降糖药主要包括磺脲类、双胍类、格列奈类、噻唑烷二酮类、α-葡萄糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂、GLP-1受体激动剂等。虽然各类降糖药作用机理与特点各不相同，  但彼此间均可联用。不同的联合方案各有优缺点，现将临床比较常用的口服降糖药联用方案介绍如下：

1.磺脲类+双胍类

磺脲类和双胍类降糖药的联合是十分常见的。肥胖者首选双胍类药物，非肥胖者首选磺脲类药物，但是当单药不能满意控制血糖时，就可以考虑两者的联用，对降低空腹血糖和餐后血糖均有良好效果，而且花费低廉。但是两药联用会增加低血糖的风险，老年患者尤应注意。此外，由于两类药物大部分都由肾脏排泄，会增加肾脏负担，应定期检测肾功能，出现肾功能损害应及时调整方案。

2.餐时血糖调节剂+双胍类

餐时血糖调节剂可快速刺激胰岛素分泌，更有利于餐后血糖控制而低血糖发生率较低。由于餐时血糖调节剂在进餐时服用，不进餐则不服用，因此更加适合饮食不规律的患者如司机，可以避免低血糖的发生。餐时血糖调节剂与双胍类联用有协同作用，无明显不良反应，  有利于患者长期血糖控制，使生活质量得到进一步提高，对体重也无明显影响。

3.磺脲类+α-糖苷酶抑制剂

适合于单用磺脲类药物不能有效控制餐后血糖的糖尿病患者。α-糖苷酶抑制剂能有效抑制餐后高血糖而降低胰岛素的需要量，故可减少联用的磺脲类药物剂量，且不增加体重。虽然单用α-糖苷酶抑制剂不会引起低血糖反应，但与磺脲类合用时会增加低血糖发生的风险，如果发生低血糖，应选用葡萄糖纠正。

4 .双胍类＋α-葡萄糖苷酶抑制剂

此两类药联用可以产生显著的协同作用，能有效降低糖尿病患者空腹及餐后血糖，减轻患者体重，改善胰岛素抵抗，比较适合于明显肥胖的糖尿病患者。但这两种药物对胃肠道的刺激比较大，可能会增加恶心、腹部不适等胃肠道反应，故胃肠功能较差的患者慎用。

5.磺脲类+噻唑烷二酮类

对于单用磺脲类药物血糖控制不佳的患者，尤其是伴有高胰岛素血症的患者，可以联用噻唑烷二酮类。后者可以增加胰岛素的敏感性，  提高磺脲类药物的疗效， 使血糖得到满意的控制。在联合使用要注意可能出现低血糖，应减少磺脲类药物的剂量。另外，如果患者已出现胰岛功能衰竭，此时再加用噻唑烷二酮类，常难以达到预期的效果。

6.双胍类+噻唑烷二酮类

两药均可增加胰岛素的敏感性，二者联用适合于高胰岛素血症、胰岛素抵抗严重的患者，尤其是重度肥胖伴明显胰岛素抵抗而血糖轻中度升高的患者更加理想。

7.噻唑烷二酮类药物+α-糖苷酶抑制剂

适用于以胰岛素抵抗为主，且餐后血糖较高的2型糖尿病患者。

8.双胍类+DPP-4抑制剂/GLP-1受体激动剂

这两种药物联合，不仅可以有效地降低空腹及餐后血糖，而且不引起低血糖，不增加体重。

以上是临床上比较常用的两药联合治疗方案，当联用两种口服降糖药仍不能使血糖控制满意时，可考虑三种药物联合应用，如磺脲类+双胍类+α-葡萄糖苷酶抑制剂等。但在选择联合应用方案时，既要考虑到联用不同降糖作用机理的药物，又要考虑到每类药物的特性、不良反应、患者花费以及患者的依从性。这样，才能使联合用药方案获得最佳疗效。

总而言之，2型糖尿病患者在单一口服降糖药物效果欠佳时，应尽早联合应用降糖药物。在选择联用方案时，要紧密结合患者的自身特点，既要考虑联用不同作用机制的降糖药物，又要考虑到每类药物的特性、不良反应、价格以及患者的依从性，以获得最佳效果。