【新视野】糖尿病患者的用药依从性和糖代谢状况

一、国内外糖尿病患者用药依从性现状及其评价方法

1．目前国内外糖尿病患者用药依从性现状：

全球范围内糖尿病患者的用药依从性状况不容乐观，仅67.2％接受口服降糖药治疗的患者依从性较好^[5]。糖尿病患者使用口服降糖药治疗的6~24个月时间内，有36%~93％患者坚持服药，这些患者服用处方剂量的67%~85%。在中国，大多数的糖尿病患者使用口服降糖药（60.1%）进行治疗，仅47％的患者依照每日的处方用药^[6]。

2．用药依从性的评价方法：

电子药房配药记录现在已经广泛使用并作为常用文献数据，评价用药依从性的常用指标包括药物持有率（MPR）和服药天数所占比例（PDC）^[7]。MPR值评估整个治疗期间每种药方提供的天数，即实际用药天数和处方所规定的治疗天数的比值；PDC评估的是研究或治疗的某一时间段，如3、6、12或18个月时询问患者实际用药情况，即实际用药天数与该治疗时段天数的比值。

二、影响用药依从性的因素

1．用药便捷性：

用药便捷性包括处方的复杂性、用药频率、剂量是否容易记忆等，是用药依从性的重要影响因素。有学者^[8]通过患者是否按照规定剂量、是否遵医嘱服药、是否每日按时服药作为服药依从性的判断标准，每天一次用药患者组的上述依从性指标分别可达98.7%、79.1％和77.7%，而每天三次用药组仅为65.8%、38.1％和5.3%。DIACOM研究也得出类似结果^[9]。其他研究显示，单纯使用一种口服降糖药物比同时使用两种药物的患者在连续服药一年期间，药物依从性高出45%^[10]。

2．患者的年龄，教育程度：

年龄较大的患者对口服降糖药的用药依从性更好。Sclar等^[11]的研究结果显示，在治疗6个月时，年长患者（40~64岁）的用药依从性几乎是年轻患者（18~39岁）的两倍；治疗10个月时，这一差距进一步增大。患者教育水平较低、糖尿病知识相对匮乏时，会影响用药依从性^[7]。

3．患者精神状态及家庭、社会环境：

糖尿病患者的心理状态通常伴有忧虑或抑郁^[12]，国内患者伴发忧虑状态的约为64%，伴发抑郁状态的约为24%^[12]，此种精神状态会影响糖尿病患者对于疾病的控制和自我护理。糖尿病患者伴有忧虑或抑郁程度越重，治疗方式越复杂，其用药依从性越差，进一步导致血糖控制不佳^[13]。对于伴发忧虑或抑郁的糖尿病患者，同时进行抗忧虑或抗抑郁治疗，改善其精神、心理状态，可以改善患者血糖水平^[14]。

糖尿病患者在没有家人或朋友帮助、监管时，其血糖控制水平最差^[15]，也有研究表明女性糖尿病患者在面对疾病时更倾向于寻求支持，整体的护理和个性化的心理教育更有利于糖尿病管理^[16]。

4．其他影响因素：

经济因素、药物不良反应、治疗益处等均可能影响用药依从性。收入越高的患者用药依从性越好^[17]；低血糖、体重增加等药物不良反应，以及药物耐受性、药物相互作用等因素，均会降低患者用药依从性^[18]；患者会关心治疗带来的益处，在不能确信药物能帮助自己减轻现在的症状并带来长期健康的情况下，用药依从性会变差^[19]；治疗效果较好且不良反应较低的药物，患者对其依从性更好^[20]。

三、提高用药依从性手段

1．改进药物便捷性：

让处方从每天服用多种药物向单一药物转换，从一日多次用药向一日一次用药转换，以提高患者的用药依从性^[20,21]。中国促泌剂应用共识指出空腹和餐后血糖均高的患者可选用中长效磺脲类降糖药物，如格列美脲、格列齐特、格列吡嗪等^[22]。Feinböck等^[23]观察到，每日服用一次格列美脲，与每日服用三次其他降糖药物相比，患者用药依从性明显提高，且HbA_1c和FBG水平下降更明显。

当单一药物治疗不能同时满足较低的用药频率和疗效，多药联合治疗便成为必然，此时固定剂量复合剂（FDC）可同时满足多药治疗的疗效和更好的用药便捷性^[24]。使用FDC制剂的糖尿病患者用药依从性比多种药物联合治疗更高，在Vanderpoel等^[25]的研究中，患者从二甲双胍或罗格列酮单药治疗，转换为两药联合治疗或者FDC制剂，转换为FDC制剂后药物持有率（MPR）的降低程度明显低于转换为联合治疗的患者（-4.6％比-12.4%，P<0.001）。

2．加强患者糖尿病知识和用药依从性教育：

加强对患者糖尿病知识的教育，增强患者自我护理意识和稳定血糖重要性的认知，均有利于改善用药依从性和血糖控制。Magee等^[26]对于入院血糖水平>200 mg/dl的患者通过多阶段教育，用药依从性在教育后2周、3个月较基线有明显提高，血糖水平控制平稳。

3．加强医院与患者家庭支持体系的建设：

患者到医院复诊的频率与用药依从性相关，应加强医院、家庭对患者的支持体系建设。于文等^[27]建立MUST糖尿病管理模式（管理者manager，督促者urger，自我管理者self-manager，实施者teacher）对患者进行干预，结果显示MUST模式可以显著改善患者血糖水平，并且提高包括用药依从性在内的患者完全从医依从性。MUST模式的后续研究^[28]表明，与患者依从性相关的家属因素为性别、年龄、主动联系次数和管理方式。

4．新型移动医疗和计算机辅助技术的应用：

目前的糖尿病相关移动医疗的应用主要关注血糖监测、胰岛素用量调整和碳水化合物摄入量的监控，还有一些应用关注糖尿病教育、咨询、生活方式训练和用药提醒等^[9]。Pal等^[29]Meta分析了16个涉及基于计算机监控（包括移动终端）调整糖尿病患者干预策略的RCT研究结果提示，总体而言新技术有助于降低HbA_1c水平（-0.2%，95% CI:-0.4~-0.1，P= 0.009），在移动终端应用调控亚组的平均HbA_1c下降更为明显（-0.5%，95% CI:-0.7~-0.3，P<0.001）。通过这些新技术的应用，可以通过监测、提醒等方式提升患者治疗依从性，从而达到改善治疗效果的目标。

四、总结

用药的便捷性是影响依从性的重要因素。建议临床优先推荐使用更方便的口服药物降糖方案。在保证疗效的情况下，单一用药的依从性优于多药治疗，一日一次用药的依从性优于一日多次用药。因此，单一用药或者使用FDC制剂，每日一片的用药方式能获得更好的用药依从性。

患者的用药依从性不佳与患者教育和医院、家庭的支持力度不够有关。糖尿病患者容易忽视血糖控制的重要性，在自我感觉没有明显不适的情况下可能会不按照处方用药；医院和患者家庭的支持、移动医疗终端的应用，有利于提高用药依从性，从而改善血糖控制、保持血糖水平稳定。

与西方人群相比，中国人群的文化水平、患者教育工作以及对糖尿病的认知，均有很大的差距。目前大量的依从性研究并未针对中国人群进行，因此，有必要针对中国人群的用药依从性进行临床试验，为将来制订有针对性的糖尿病干预方案提供循证证据支持。

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文献备索

文章来源：中华糖尿病杂志,7(9):590-592