缓解2型糖尿病中国专家共识

一、前言

2型糖尿病（T2DM）一直被认为是一种遗传因素与环境因素相互作用所致、以高血糖为特征的进展性疾病，需要长期使用降糖药物治疗。但近年来随着T2DM疾病谱的改变和循证医学证据的不断积累，这一认识正在逐渐改变。

近 40 年来，我国糖尿病患病率逐年上升，主要原因是生活方式改变带来的超重及肥胖患病率的升高。流行病学数据显示，我国成年人平均BMI 从 2004 年的 22.7 kg/m2 上升到 2018 年的24.4 kg/m2，肥胖患病率从 3. 1% 上升到 8.1%。

肥胖和 T2DM 关系密切，T2DM 患病率随 BMI 增长而升高。肥胖患者的 T2DM 患病率是体重正常者的 3 倍。腰围男性≥85 cm 和女性≥80 cm 时，糖尿病的患病率分别为腰围正常者的 2～2.5 倍。超重与肥胖人群的糖尿病患病率高于普通人群，分别为 12.8% 和 18.5%；而糖尿病患者也有 更 高 的 超 重 和 肥 胖 比 例 ，分 别 为 41% 和24.3%。

因生活方式变化带来的肥胖也造成糖尿病越来越年轻化。我国＜40 岁的成年人中，糖尿病的患病率已经达到 3. 2%。

从血糖正常、糖尿病前期到糖尿病阶段，血糖是一个连续升高的过程，糖尿病并发症发生风险也随之连续升高。现行糖尿病的诊断切点是根据与视网膜病变相关的血糖水平制定，而非血糖变化的拐点。

任何措施改善了导致血糖升高的病理生理如胰岛素分泌受损、胰岛素抵抗（IR）、肥胖等，均可减缓血糖升高的速度或使高血糖逆转到相对低的水平且已被临床研究证实。有临床研究结果显示，无论是通过生活方式、药物治疗和代谢手术干预，均可减缓糖尿病前期发展到糖尿病，或使已经发生的高血糖逆转并停留在正常水平（T2DM 缓解）。

因目前尚无任何措施通过阶段性干预，可有效终止T2DM自然病程，保持T2DM缓解状态需要持续的干预措施。

已有十分明确证据支持，建立良好的生活方式 可以预防糖尿病。我国的大庆研究、美国糖尿病预防项目和芬兰糖尿病预防研究均证实， 对T2DM高危人群进行强化生活方式干预，可以显著降低T2DM发生风险。这些研究结果不但证明了不良生活方式是糖尿病发生的病因，还为预防糖尿病提供了有效的干预手段。

有明确的临床证据支持，对短病程、肥胖的T2DM患者采用强化生活方式干预或代谢手术可显著降低体重并促进T2DM缓解。此外，临床证据也支持，对新诊断的T2DM患者中采用短期胰岛素治疗，也可促进T2DM的缓解。

缓解T2DM可使患者在较长时间内免于使用降糖药，减轻心理负担，提升生活质量和增强依从健康生活方式的信心，延缓病情进展，降低并发症发生风险。

2016年WHO《全球糖尿病报告》明确提出，可通过减重和限制能量摄入实现缓解T2DM。糖尿病的治疗除采用生活方式管理、药物治疗、治疗并发症和提高患者生活质量外，对超重或肥胖的T2DM患者，在T2DM早期通过生活方式和药物手段进行干预，可有效降低患者的体重而缓解T2DM，应成为当代治疗T2DM的新策略和常规临床实践。

为帮助我国临床医生在超重或肥胖T2DM患者中，规范开展缓解T2DM的临床治疗工作，促进相关研究的发展，使患者获得安全、有效的干预措施，特制定“缓解2型糖尿病中国专家共识”（以下简称“共识”）。

二、证据分级和推荐意见形成

制定本共识首先参照《WHO 指南编写手册》AGREE（Appraisal of Guideline Research and Evaluation）协作网发表的临床指南编写方法学原则，结合中国现况建立制定本共识的方法学，以2009年更新后的 AGREEⅡ协作网推出的指南方法学质量评价标准作为质控标准。

2021年2月，成立专家共识撰写证据方法学小组，负责起草方法学工作方案，协助编委会进行证据评价的相关工作。证据级别与推荐意见分级标准的制定见表1。

三、T2DM缓解的定义

推荐1：T2DM缓解的定义采用2021年ADA “2 型糖尿病缓解的定义和解释”中对 T2DM缓解的定义。（证据级别 4，推荐级别 D）

T2DM缓解是指患者在无降糖药物治疗的情况下，血糖仍可处于达标或正常状态。目前对于T2DM缓解的定义、标准、缓解时长等方面尚待进一步达成共识和开展研究。

需要强调的是，目前没有T2DM被治愈的证据，T2DM“缓解”后，即使继续保持导致缓解或其他替代的措施，但有的患者血糖水平仍会再次升高至需要采用药物控制的水平。

2021年ADA发布“2 型糖尿病缓解的定义和解释”，建议将患者停用降糖药物至少3月后， HbA1c<6. 5% 作为T2DM缓解的标准。但在有些情况下，如存在血红蛋白变异、疾病影响红细胞生存时间以及HbA1c检测方法不规范等，HbA1c不能反映真实血糖水平，可以用 FBG<7. 0 mmol/L 或通过连续葡萄糖监测（CGM）估算的糖化血红蛋白（eA1c）<6. 5%，作为T2DM缓解的替代标准。在确定处于 T2DM 缓解后，仍需要每年复查HbA1c。

四、T2DM缓解的机制

推荐2：T2DM缓解与纠正肥胖或显著改善体重、脂肪肝、脂肪胰、IR、高胰岛素血症相关，并与纠正高糖毒性及胰岛 β 细胞去分化与转分化相关。（证据级别2a，推荐级别：B）

1.纠正胰岛 β 细胞去分化

新诊断及病程5年内的T2DM患者胰腺中尚留存一定数量的 β 细胞，其中多数是静息或处于去分化状态的非功能性β细胞，不分泌胰岛素，通过某些干预措施可使其恢复合成并分泌胰岛素。通常这些胰岛β细胞可理解为“休眠的β细胞”。

高糖毒性会引起β细胞功能紊乱、甚至失活，从而导致β细胞休眠，使胰岛素分泌减少70% 以上。其他与胰岛β细胞去分化相关的因素，还包括糖尿病病程、肥胖、脂毒性、IR等，而除了糖尿病病程无法改变外，纠正其他因素，可使去分化的β细胞再分化为成熟的β细胞，恢复胰岛素分泌能力。

2.纠正IR

在T2DM早期，高血糖促进胰岛 β 细胞代偿性分泌更多胰岛素，以维持血糖正常。新诊断T2DM患者中，高胰岛素血症患者占50%，但随着病程进展，胰岛β 细胞功能受损，导致 T2DM不可缓解。纠正IR可显著改善β细胞功能。

3.纠正肥胖、脂肪肝和脂肪胰

推荐3：积极进行体重控制，使BMI达到正常水平。T2DM伴肥胖患者建议减轻体重≥10 kg（最好＞15 kg）或减重≥10%。（证据级别 2a，推荐级别：B）

超重或肥胖的T2DM患者常伴有脂肪性肝病。脂肪性肝病使从肝脏溢出的脂质进入胰腺，导致胰腺脂质沉积（脂肪胰），由此对胰岛β细胞功能造成不良影响。减少脂质在肝脏、骨骼肌和胰腺等重要器官中沉积，是T2DM缓解的重要因素。

减重是缓解超重或肥胖T2DM的核心。体重改善幅度是T2DM缓解效果的标志。降低体重可使患者的异位脂肪沉积、胰岛β细胞功能、IR、血糖、血脂、高血压等得到改善。

通过生活方式干预、医学营养治疗、短期药物治疗或代谢手术实现减重后，能够有效缓解T2DM。缓解T2DM临床试验（DiRECT）研究显示，病程＜5年合并肥胖T2DM 者减重后，T2DM缓解率46%，且减重越多缓解率越高。当减重＞15 kg时，T2DM的完全缓解率可达 86%。

通过生活方式与代谢手术减重幅度相同时，对患者代谢的改善一致。

五、T2DM 缓解的基本条件

推荐4：采用“ABCD”法评估T2DM缓解基本条件。（证据级别 4，推荐级别：D）

1.排除特殊类型的糖尿病，包括皮质醇增多症、生长激素瘤、胰高血糖素瘤以及一些遗传因素导致的特殊类型糖尿病，这些类型糖尿病需针对其致病因素进行治疗，方可使糖尿病得到缓解。

2.排除自身免疫型糖尿病，这类糖尿病患者的胰岛 β 细胞功能，因受到持续的自身免疫攻击而进行性下降，患者的超重和肥胖比例较低。这些患者没有糖尿病缓解的临床证据。

3.排除病程较长、并发症较重、胰岛 β 细胞功能较差［血糖达标时，空腹C肽（FC⁃P）＜1. 0 ng/ml）］的T2DM患者。这类T2DM没有缓解的临床证据。

可通过“ABCD”四个维度综合评估患者T2DM缓解的机率，选择合适的方法。

A（Antibody）抗体：谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）及其他胰岛相关抗体阴性，表示患者无自身胰岛破坏的免疫反应。

B（BMI）：患者BMI≥25 kg/m（或者腰围男性> 90 cm、女性＞85 cm）。

C（C 肽）：C1即空腹C肽≥1. 1 ng/ml、餐后2 h C肽≥2. 5 ng/ml时，表明尚存一定的 β 细胞功能，有T2DM缓解的基础。C2 即（Complication review）并发症评估。

如患有心血管疾病（CVD）和严重视网膜病变，需进行心肺功能评估，避免高强度运动，以免发生意外事件。如患有慢性肾病（CKD），不宜选用生酮或高蛋白饮食，作为促进T2DM缓解方案。

D（Duration）：临床证据显示，病程≤5 年的T2DM患者缓解机率较高。

六、缓解T2DM 方法

1. 强化生活方式干预

对122781例新诊断的T2DM患者7年的随访发现，如果没有强力干预，T2DM部分缓解率1. 5%，完全缓解率0. 14 % ，长期缓解率仅有0. 01%。因此必须采取强力干预方案才能获得T2DM缓解。

推荐 5：推荐强化生活方式干预作为T2DM缓解的基本方案。（证据级别 1，推荐级别：A）

健康生活方式不但是预防糖尿病的最佳手段，也是促进超重或肥胖类型T2DM 解的最有效治疗方法。

（1）饮食营养治疗（表 2）

对合并肥胖的T2DM患者，限能量平衡饮食（CRD）配合运动、低碳水化合物饮食（LCDs）、极低热量膳食（VLCDs）、间歇性断食、生酮饮食等，均可促进早期 T2DM 缓解。

有荟萃研究纳入了 23 项随机对照，分析LCDs 和 VLCDs 对T2DM缓解的有效性和安全性，其中LCDs定义为每天碳水化合物所提供的热量＜26%，而VLCDs定义为＜10%。结果显示，在随访6个月时，LCDs组的T2DM缓解率显著增加，FBG和体重降低，胰岛素敏感性（IS）大幅改善。

英国一项研究，对30例T2DM患者进行为期8周的VLCDs干预之后，再进行为期 6 个月的正常能量饮食，结果有13例患者体重平均下降10 kg，FBG<7 mmol/L，HbA1c维持在5. 9%～7. 8%，第一时相胰岛素分泌恢复正常。

前瞻性队列研究ADDITION-Cambridge试验纳入了867名40～69 岁的新诊断T2DM 患者，随机分为强化生活方式干预和常规治疗，结果显示，确诊T2DM的第一年或最初的 5 年中，即使无强化生活方式干预或严格热量摄入限制，只要体重减轻≥10%，T2DM缓解率明显增加。

与体重保持不变患者相比，减重≥10%患者获得T2DM缓解率增加了一倍。证明了控制体重的重要性，提示缓解T2DM可以通过饮食控制和增加运动来实现。

未来仍需开展设计更完善、时间更长的随机对照试验，进一步验证科学饮食管理可持续降低体重、实现T2DM的长期缓解和降低CVD等并发症风险的作用。

（2）运动干预（表3）

运动是控制体重的最佳手段之一和T2DM治疗的基础，可直接消耗部分能量而达到控制血糖的目的。运动可增加肌肉质量并使IS得到持续性的改善。此外，运动还可以改善血脂、血压、提高愉悦感。

印度一项对25例新诊断的年轻T2DM患者进行强化生活方式治疗的前瞻研究，具体措施包括低能量饮食（1500 kcal/d）和快走（1 h/d）。在2年内进行高频随访，2年后，有 46. 9%的患者在不使用降糖药物的情况下，FBG<5. 6 mmol /L，HbA1c<5. 7%，达到完全缓解。

有研究对12例习惯于久坐不动的T2DM患者进行观察，让患者每周高强度运动3次，每次10～20 min。结果显示，经过6周的高强度运动，患者的β细胞功能显著升高，胰岛素分泌增加，血糖水平下降。

（3）饮食营养治疗联合运动治疗

缓解T2DM床试验（DiRECT）将306例BMI27～45kg/m2的成人T2DM患者按1:1随机分入干预组或对照组，干预组接受体重管理治疗，对照组则按指南给予相应治疗。体重管理包括3～5个月的低能量饮食（825～853 kcal/d）并维持日常体力活动，随后恢复结构化饮食，以实现长期体重维持。

试验进行到 12个月时，T2DM缓解率干预组46%，而对照组仅为4%；随访24个月时，干预组仍保持36%的T2DM缓解，而对照组仅3%。此外，干预组需要服用降糖药的患者比例从试验开始时的75%下降到了24个月时的40%，HbA1c 平均降幅2. 7%；而对照组服用降糖药的比例从77%上升到了84%，HbA1c水平平均升高2. 1%。

Look AHEAD 研究是一项在美国16个研究中心进行的大型随机对照研究，5145例 T2DM患者随机分为接受强化生活方式干预的干预组和糖尿病支持教育的对照组，其中干预组患者接受热量摄入1200～1800 kcal/d的营养代餐，且每周进行≥175 min的中等强度体力活动。

对其中4503例BMI≥25 kg/m2患者的4年研究结果显示，与对照组相比，干预组实现T2DM部分或完全缓解的比例更高，两组第1年和第4年时的缓解率分别为11. 5% vs 2%和7. 3% vs 2%。亚组分析显示，体重减轻≥10%患者CVD事件亦明显下降。

2.减重药物

推荐6：对BMI≥27 kg/m2的T2DM患者可短暂应用（12～24 周）奥利司他作为T2DM缓解的辅助方法。（证据级别 2a，推荐级别：B）

奥利司他是脂肪酶抑制剂，通过抑制胃肠道的 脂肪酶，阻止甘油三脂（TG）水解为游离脂肪酸和单酰基甘油酯，减少肠腔黏膜对膳食中TG的吸收，促使脂肪排除体外。奥利司他是我国唯一被批准的减重药物，2007年被批准为减重非处方药，建议用于BMI≥27 kg/m2的 T2DM患者。该药具有减轻和维持体重、预防反弹的作用。

在针对肥胖患者的XENDOS试验中，肥胖的糖尿病前期患者在接受奥利司他治疗1.5年后与安慰剂相比，T2DM发生风险降低37%，提示奥利司他有预防T2DM的作用。

一项中国研究显示，应用奥利司他治疗半年后，18%的T2DM患者缓解至血糖正常，而安慰剂组为零缓解。在Look AHEAD研究中，奥利司他被推荐为联合强化生活方式干预促进体重改善的减重药物。

奥利司他的副作用主要为脂肪泻、大便次数增多。1年以上长期服用会影响脂溶性维生素以及β胡萝卜素的吸收，罕见有肝功能损伤的报告。推荐在强化生活方式干预后体重改善不理想的患者短期（半年）应用奥利司他。

3.非胰岛素类降糖药物

推荐7：对于HbA1c不达标且强化生活方式干预措施未有效落实的T2DM 者，短期（8～12 周）辅助应用具有显著改善体重的非胰岛素药物联合治疗，有助于缓解T2DM（ 证据级别 2a，推荐级别：B）

胰高血糖素样肽⁃1受体激动剂（GLP⁃1RA）及其联合治疗方案：

①一项基于安慰剂对照研究的荟萃分析显示，T2DM患者应用GLP⁃1RA制剂艾塞那肽治疗降低体重达1. 69 kg，利拉鲁肽治疗降低体重达2.51kg，利司那肽治疗降低体重达 0. 90 kg。

DURATION系列研究显示，每周1次皮下注射艾塞那肽周制剂2 mg，28周可降低体重1.2～1.5 kg；每周1次注射司美格鲁肽周制剂（2. 4 mg）并结合生活方式干预，20周可降低肥胖患者体重10.6%。Sustain China研究显示，在超重或肥胖型的T2DM患者中使用司美格鲁肽，HbA1c降低达1.8%，体重下降4.2kg。

②二甲双胍+钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂+GLP⁃1RA 联合治疗较其他联合治疗T2DM患者，体重减轻最多，低血糖最少，心脑血管疾病和全因死亡发生率最低。

③二甲双胍+噻唑烷二酮+GLP⁃1RA联合治疗是针对T2DM病理生理的治疗方案，联合治疗的患者HbA1c＜5. 7%比例更高。

4.胰岛素

推荐8：对于HbA1c≥10%、FBG≥11.1 mmol/L的T2DM患者，辅助应用短期（2 周）早期胰岛素强化治疗，有助于缓解T2DM。（证据级别 2a，推荐级别：B）

虽然有较强的临床证据支持在新诊断或病程短的T2DM患者中，短期胰岛素强化治疗可改善患者的胰岛β细胞功能和 IR，提高T2DM的缓解率，但目前尚无对超重或肥胖的T2DM 患者，强化生活方式干预与短期胰岛素强化治疗缓解T2DM的比较。胰岛素强化治疗不能改变糖尿病患者胰岛β细胞功能进行性下降的自然病程。

有研究发现：对于T2DM早期患者给予胰岛素强化治疗48周后，与未治疗组相比，有56%患者的T2DM缓解，T2DM缓解患者基线HbA1c较低，基线胰岛β细胞分泌功能较好，提示基线HbA1c及胰岛β细胞功能，是预测T2DM缓解的独立因素。

一项韩国研究纳入平均病程7. 2年、经口服降糖药和（ 或）注射胰岛素血糖控制不佳的T2DM患者，接受（53. 6±38. 9）天短期胰岛素泵持续皮下输注强化治疗后，34. 4% 患者可获得约平均（13. 6±8. 9）个月的T2DM缓解。

在一项中国研究中，采用持续胰岛素皮下注射治疗新诊断T2DM患者138例，患者 FBG＞11.  1 mmol/L，治疗两周，分别于3个月、6个月、12个月、24个月进行随访检测，T2DM缓解率分别72. 6%、67%、47. 1%、42. 3%，推测与早期胰岛素强化治疗改善了胰岛β细胞功能和胰岛素第一时相分泌有关。

一项多中心、随机对照研究比较了短期持续胰岛素皮下注射、多次胰岛素注射、口服降糖药三种治疗方案对新诊断T2DM 者的疗效，共382例患者纳入研究，分别比较治疗前及治疗1年后胰岛功能及T2DM缓解率。研究结果提示，与口服降糖药物治疗相比，早期胰岛素强化治疗，在患者胰岛β细胞功能恢复和维持以及血糖长期缓解方面，具有良好的疗效。

对7项研究进行Meta分析显示，短期胰岛素强化治疗可改善新诊断T2DM患者的胰岛β细胞功能和IR。

RESET⁃IT Main研究显示，短期胰岛素强化治疗只能缓解病程＜2.5 年T2DM患者的胰岛β细胞功能，对于病程较长的患者，因可逆转的胰岛β细胞较少，长期间断胰岛素强化维持治疗并不能给T2DM患者带来比服用二甲双胍更多的胰岛β细胞功能保护作用。

故本共识建议：（1）超重或肥胖的T2DM患者，在初诊时血糖水平高（HbA1c≥10%，FBG≥11.1 mmol/L）并伴有明显高血糖症状或出现酮症酸中毒（DKA），可给予短期胰岛素强化治疗。（2）待患者高血糖明显改善、DKA 纠正后，重新进行评估，如符合缓解T2DM的基本条件，可采用改善体重的非胰岛素治疗措施，以促进实现T2DM的长期缓解。

5.代谢手术

推荐9：对于BMI≥32.5 kg/ m2 的T2DM患者，如药物等治疗措施不能显著改善体重和代谢紊乱，可考虑采用代谢手术缓解T2DM。（证据级别1， 推荐级别：A）

经代谢手术治疗2年后，有72％的T2DM患者血糖恢复正常。对于单纯药物治疗不理想、肥胖的T2DM患者，手术［胃旁路术（RYGB）或袖状胃切除术（LSG）］干预结合药物治疗后，部分患者可在3 内实现HbA1c≤6%。HbA1c的达标率RYGB能达到38%，LSG能达到 24%，而单纯药物治疗仅5%。

研究表明，T2DM患者血糖在代谢手术后数日即可恢复正常，早于降低体重带来的血糖下降。有学者对代谢手术长期影响进行观察发现，手术后T2DM缓解率72. 3%，15年后 30. 4%，均高于对照组，提示代谢手术与常规治疗相比，T2DM缓解率更高、并发症更少。

一项长达10年的意大利研究表明，对于肥胖伴血糖控制不佳的T2DM患者，代谢手术可提高T2DM缓解率。该研究纳入了60例病程≥5年、HbA1c>7. 0%、BMI≥35 kg / m2 的T2DM患者，按 1：1：1 随机分为接受药物加生活方式干预组和RYGB组、胆胰转流术（BPD）组。

术后2年时T2DM缓解率，药物加生活方式干预组为0，而RYGB和BPD组分别为75%和95%；术后5年时，两个手术组T2DM缓解率仍有37%和63%，10年后仍保持37.5%（15例/40例）。该研究没有发生与手术相关的意外风险。

与药物治疗相比，代谢手术组患者的糖尿病并发症包括心脏、肾脏和神经系统不良事件等风险降低93%。代谢手术显著改善包括体重、腰围、IR、血脂、血糖在内的整体代谢和CVD风险，改善肾脏功能及整体生活质量。

一项为期3年的随访研究［43］发现 ，接受RYGB、腹腔镜下可调节胃束带术两种术式治疗的T2DM患者分别有40%和29%患者达到完全或部分T2DM缓解，而单纯生活方式干预治疗的患者无T2DM缓解。

七、实施缓解T2DM治疗的临床路径

（一）缓解T2DM治疗的5R原则

1.责任（Responsible）：首 诊医生作为缓解T2DM治疗的第一责任人，应对符合条件的患者进行甄别、沟通和制订相关治疗方案。

2.评估（Review）：全面了解患者病情，评价是否具备T2DM缓解条件和有无医疗风险，制订应对医疗风险的预案和防范措施。

3.现实（Reality）：根据病情设定缓解T2DM疗目标及相应的治疗方案。对无法落实T2DM 缓解治疗方案的患者，应遵循指南行常规治疗。

4.缓解（Remission）：缓解T2DM治疗的全流程包括专业的评估筛选、患者教育和自我管理能力培训，并由专业团队通过饮食、营养、运动、药物治疗和代谢手术等措施实现。

5.随访（Revisit）：接受缓解T2DM治疗的患者需定期接受随访，评估治疗效果、体重改善和维持情况，以及患者对健康生活方式的依从性、临床标准诊疗需求并接受指南建议的常规治疗和管理。

（二）缓解 T2DM 治疗临床路径

1.强化生活方式干预

（1）建立跨学科综合干预团队，形成配套管理流程。

推荐 10：实施缓解 T2DM 治疗需要建立多学科团队（证据级别 2a，推荐级别：B）。完善的跨学科团队应由内分泌医师、营养（医）师、运动师、糖尿病教育者或健康管理师、心理咨询师组成。有时还需要胃肠外科医师加入。

①医生：负责患者医疗方案制订、调整、疗效和安全性监测，并向患者介绍医疗方案实施流程和 T2DM 缓解的意义，充分获得患者对治疗方案的理解和配合。对于需要代谢手术治疗的患者，还需要做好围手术期管理和术后的随访。

②营养（医）师：医学营养治疗是缓解 T2DM 治疗的基础，需要医生与营养（医）师密切配合完成。应使患者充分了解医学营养治疗流程、协作团队的分工，及经评估后为患者制定的、符合指南和循证证据的医学营养治疗方案，并对实施情况进行随访，确保治疗方案实施。

③糖尿病教育者或健康管理师：糖尿病教育者或健康管理师帮助患者了解疾病相关知识，掌握自我管理的知识和技能，提高对生活方式干预的依从性。

④运动师：有条件的团队可配置经过训练的运动师。经医生和运动师评估后，给患者出具患者感兴趣、容易实施和坚持的运动处方，并辅导患者掌握正确的运动方法和技能。

⑤心理咨询师：有条件的团队应配置心理咨询师，有助于提升患者信心、减少不良情绪对治疗效果的影响。

（2）设计并施行饮食方案

推荐几种减重饮食模式

推荐 11：建议将 CRD 或限能量地中海饮食配合运动，作为缓解 T2DM 的基本方案。（证据级别1，推荐级别：A）

CRD 目前主要有 3 种类型，其一是在摄入热量目标基础上减少 30%～50%；二是在摄入热量目标基础上每日减少约 500 kcal 的热量摄入；三是摄入量 1000～1500 kcal/d。

推荐 12：短期（4~12 周）阶段性的特殊饮食模式（包括高蛋白饮食、生酮饮食、LCDs、VLCDs）有助减重和缓解 T2DM。（ 证据级别 2a，推 荐等级：B）

上述饮食模式需由营养（医）师依据患者生活习惯和身体状况制定个性化方案并定期评估效果及调整，这些饮食模式配合运动，方可作为减重和缓解 T2DM 的饮食控制措施。

推荐 13：使用经评估和国家相关权威部门认可的辅助控糖食品或功能食品，可起到增加饱腹感、辅助控糖、降低饮食管理难度等作用，有利于减重和缓解 T2DM。（证据级别 2a，推荐等级：B）

在减重过程中，可以辅以辅助减重食品、半代餐、阶段性代餐包等提升饱腹感、延缓碳水化合物吸收、补充营养素及辅助控糖。需要营养（医）师评估这类产品配方的合理性、安全性，并做好与普通饮食的搭配。

代餐应提供蛋白质、纤维素和微量元素，保证基本营养素和控制能量的摄入。常见代餐品种主要有 3 种，①以去除 80% 淀粉的代餐粉（用以制成包子、面包、面条等）替代日常主食；② 代餐饼干；③代餐汤品。

（3）食欲管理

①减慢进餐速度，增加咀嚼次数。每进食一口食物咀嚼 20～40 次；餐间停顿。减小每一口食物量，用非优势手持筷或用叉。

②餐前饮水+吃少量坚果（如 10个杏仁、20 粒花生）。坚果含不饱和脂肪酸，进食后可刺激胆囊收缩素的分泌，通过迷走神经和非迷走神经途径降低食欲。

③合理进餐顺序。首先餐前喝汤，易产生饱腹感；再进食蔬菜或低糖水果，因其体积大、热量低、吸收速度慢，可诱导饱腹感；第三再进食热量偏高的荤菜与肉类，进一步提升饱腹感；最后进食少量主食或碳水化合物，以达到吸收缓慢而减少餐后血糖波动。

④ 增加富含膳食纤维的食物。膳食纤维在胃内排空速度慢，易产生饱腹感。可增加摄入燕麦、代餐粉制做的全麦面包、绿叶蔬菜、低糖水果等。

（4）开具运动处方

推荐 14：开具的运动处方应遵循“评估健康、制定目标、选择项目、设定强度、运动训练、评估效果、适时调整”的流程 。（ 证据级别 2a，推荐等级：B）

（5）评估健康

①了解病史，记录高血糖、高血压、高血脂、肥胖程度及 CVD 情况和其他影响运动的疾病。

②评估运动能力的方法

a.  耐力：选择一条固定的线路，记录每次走完的时间。

b. 上肢力量：记录 2 分钟内做推举次数。

c.  下肢力量：在椅子上坐下再站起，记录 2 min内完成次数。

d. 平衡能力：记录单脚站立坚持的时间（建议有扶手处练习）。

e. 柔韧性：坐在稳固的椅子上，伸出一条腿放 在对面的椅子上，脚跟朝地，用手够伸展的腿部，观察手伸出的距离。

③ 评估运动安全性和心肺耐力。通常采用运动负荷试验，评估运动中最严重的心脏缺血性危害，避免发生猝死。在进行负荷运动试验的同时，可以计算有氧运动强度对应的心率范围，指导运动处方的制订。

（6）制订目标

制订周一～五及周末的运动计划，包括运动时长和种类。

（7）选择运动项目

选择患者喜欢的、适合的项目，可以考虑散步、慢跑、游泳、园艺、球类、跳舞、健身、哑铃等。

（8）设定强度

每天≥30 min 的中等强度有氧运动，如不能保证可做 10 min/次，3 次/d。每周 2次以上的抗阻力量训练，持续 30 min/次。运动过程中需避免受伤、适时调整，选择适宜的运动方式、强度、运动环境和装备及随时监测效果，可避免运动损伤。当体重下降过快、感觉疲劳和运动机能下降时，应适当减少运动负荷。体重变化不明显时，应增加运动负荷，加速减脂。

推荐 15：有氧运动是最佳减脂方式，可减少全身脂肪，建议不少于 150 min/周的中等强度有氧运动。同时应进行不少于 2 次/周的抗阻运动。（证据级别 2a，推荐等级：B）

（9）血糖和体重监测

缓解 T2DM 治疗实施过程中可配合血糖监测。加强患者对血糖的监测，不仅可以帮助患者安全实施生活方式干预，也能提高患者认识生活方式改变对血糖影响。由教育护士或健康管理师制订血糖监测计划。有条件的患者可以使用智能硬件，如具有数据远程传输功能的智能血糖仪或CGM，以便团队远程评估 ，实时指导。特别是 CGM 可使患者全面了解自己血糖的变化趋势，认识不同生活方式对血糖的影响，引导患者做出正确的饮食选择，促进患者积极改进生活方式。

除血糖监测外，还需对患者每天进行早晚两次的体重监测。

2.认知⁃行为及心理干预

认知⁃行为及心理干预是通过调整患者的生活环境及心理状态，帮助患者理解体重管理和认识肥胖的危害，从而做出行为改变。其中包括自我监测、控制饮食、应对诱惑、认知重建和放松技巧等。医疗团队应对患者表达充分尊重、共情和倾听，建立信任，通过健康教育提高患者对肥胖危害性认识，对患者任何细微进步给予及时、适当的奖励和称赞。

3.药物辅助治疗

根据 T2DM 病情，考虑适应症、安全性和药物经济学的评估，短暂应用奥利司他、非胰岛素类的降糖药，短期胰岛素强化治疗，作为缓解 T2DM 的辅助治疗手段。

4.代谢手术与围手术期处理

代谢手术治疗 T2DM 前提是患者的胰岛功能尚可。选择适合的术式，充分进行术前评估和准备，加强术后随访和营养，运动指导，均是提高手术有效性和安全性的关键。手术可为 T2DM 合并肥胖症患者带来诸多的代谢改善，降低远期治疗费用，提高病人生存质量，减轻患者家庭和社会经济负担。

（1）2021 年，ADA 建议对于 BMI>35 kg/m2 的成人 T2DM 患者，尤其是糖尿病或相关伴发症通过生活方式和药物治疗难以控制的患者，考虑代谢手术。

（2）亚裔人群 BMI≥32. 5 kg/m2 时可积极代谢手术治疗。患者 BMI 27. 5～32. 5 kg/m2 且经改变生活方式和药物治疗难以控制体重，以及除血糖外的 2 个代谢综合征组分超标或存在合并症，应考虑手术。

（3）建议实施代谢手术的患者年龄范围16～65 岁。

（4） 推荐实施代谢手术标准术式为腹腔镜胃旁路术（LRYGB）和腹腔镜胃袖状切除术（LSG）。LSG 对肥胖患者的血糖及其他代谢指标改善程度较好，手术简单，并发症少；LRYGB 除减重效果显著外，可改善血糖及其他代谢指标，对于 T2DM 缓解率较高，但手术复杂，并发症较多。腹腔镜微创手术的早期病死率及并发症发生率低于开腹手术。围手术期的管理至关重要。对于 BMI≥37kg/m2 的患者，术前减重 10% 更有利于手术的安全实施。

（三）缓解 T2DM 治疗的效果评价

1.T2DM 缓解标准为停用降糖药物或单纯生活方式干预至少 3 月后：

（1）HbA1c<6. 5%。

（2）在不适合用 HbA1c 作为血糖水平评价指标时，FBG<7. 0 mmol / L 或通过 CGM 估算的 eA1c<6. 5%。

（3）T2DM 缓解后，仍需要每3或6个月复查HbA1c、FBG 或 eA1c。

2.其他评价指标：

（1）BMI≤24 kg/m2 或减重≥10 kg、≥10%。

（2）体脂百分率男性<25%，女性<30%。

（3）脂肪肝改善，B 超示脂肪肝消失，各种肝功能指标恢复正常。

（4）肌肉含量男性≥40%，女性≥35%。

缓解 T2DM 治疗是一个系统工程，需要患者、医生和医疗团队其他成员的共同努力，通过针对性地饮食控制和运动，实现体重达标，辅以个体化的合理降糖方案，必要时采取代谢手术减重，才能实现 T2DM 缓解达标。为维持达标状态，患者需要继续和医务人员合作，进行严格的饮食、运动和体重等的管理。

八、T2DM 缓解的预后

推荐16：早期T2DM缓解维持时间越长，糖尿病并发症及全因死亡率越低。（证据级别 1，推荐级别：A）

大庆糖尿病预防研究证明，6年的生活方式干预可长期预防糖尿病达20年，降低20～30 年间的心脑血管并发症发生率和死亡率并证实不良生活方式是糖尿病的病因，生活方式干预可减少糖尿病和其并发症的发生。

对糖尿病高危人群进行生活方式的干预，全方位显著降低全因死亡和大血管及微血管事件风险，这对于提高患者生活质量、减少医疗花费，有着重要的社会和经济效益。

该研究还证明，生活方式干预简单易行，花费低，效果持久，对世界各国尤其是发展中国家，制订慢病防控策略提供有力证据。

大庆研究提出的“5⁃000⁃111 法则”对生活方式调整具有指导价值，其中包括每周至少运动5天，晚餐后不再进食，不喝含糖饮料，不吸烟，少饮酒，每天至少减少100 g主食和至少食用 500 g 蔬菜，每周外出聚餐至多一次。

大庆研究30年随访显示，通过早期生活方式干预降糖，能使新发 CVD 事件风险降低 27%。

DPPOS 研究也显示，与安慰剂组对比，强化生活方式干预组的糖尿病发病率下降 27%，二甲双胍干预组下降 18%，与安慰剂组和二甲双胍组比较，强化生活方式干预组的女性微血管并发症患病率下降了 21%；与糖尿病患者相比，未进展为糖尿病的患者微血管并发症患病率下降了28%，再次证明了强化生活方式干预的重要意义。

瑞典肥胖受试者研究（SOS）显示，经过平均 19 年随访发现，通过代谢手术减重可提高T2DM 长期缓解率。和对照组相比，代谢手术组微血管并发症发生风险明显下降，且在糖尿病前期患者中这种获益比糖尿病患者更为显著。

MOMS 研究显示，与药物治疗组相比，T2DM 合并 CKD 患者接受代谢手术治疗的 T2DM 缓解率明显升高，且两种治疗方案在安全性方面无明显差异。

有研究对接受代谢手术治疗的患者，进行了长达 12 年的随访结果表明，患者体重及各项代谢指标保持良好。

T2DM 是一种复杂性的疾病，本共识推荐的缓解治疗方案不可能将每一位肥胖或超重早期T2DM患者的药物治疗一律停掉，但通过缓解T2DM 治疗方案的实施可使更多T2DM 患者重获健康生活，提高生活质量。帮助患者缓解T2DM，不仅仅是减药、停药、平稳控糖，更是建立患者健康科学的生活方式并终身获益，也使患者的家庭受益，国家受益。

内容来源：《缓解2型糖尿病中国专家共识》

责任排版：姜小玥

标题图来源：摄图网